Кислородный пульс в состоянии покоя у больных анализируемых групп был одинаков. В условиях велоэргометрической нагрузки субмаксимальной мощности отмечалось повышение его во всех группах. У больных с наиболее высокой толерантностью к нагрузке он увеличился на 47%. Во 2-й группе прирост кислородного пульса во время нагрузки был значимым (28,5%), а у больных 3-й группы он был минимальным (8,8%). Межгрупповой анализ величины кислородного пульса в условиях нагрузки показал, что у больных 3-й группы показатели «кислородного пульса» достоверно отличался от такового в 1-й и 2-й группах. Таким образом, у обследуемых 3-й группы количество миллилитров кислорода, доставляемое тканями за один удар сердца, было наименьшим, и в процессе работы у этих больных раньше наступило кислородное голодание.
Л. К. Павельчук (1974) придает большое значение в оценке функциональных возможностей сердечной мышцы коэффициенту восстановления. В наших наблюдениях этот коэффициент был наименьшим у больных с низкой толерантностью к велоэргометрической нагрузке (2,20±0, 1,3), что было меньше на 75%, чем у больных 1-й группы, и на 6%, чем у больных группы. Это свидетельствовало о более высоком кислородном долге у обследуемых 3-й группы, а также о малых репаративных возможностях данной категории больных.
Анализ спирографических показателей у больных ИБС в зависимости от мощности выполняемой нагрузки позволил выявить недостаточность адаптационных реакций и малые резервные возможности миокарда у больными низкой толерантностью к физическим нагрузкам.
Прирост потребления кислорода на 1 кгм работы у больных 2-й группы был на 35%, а у больных 3-й — на 130% больше, чем у больных 1-й группы. Это свидетельствует о том, что на выполнение нагрузки меньшей мощности обследуемым 3-й группы приходится затрачивать значительно больше кислорода, чем 1-й и 2-й групп на выполнение нагрузок большей мощности. Важное значение в оценке состояния сократительной функции миокарда имеет так называемый кислородный пульс. Известно, что снабжение миокарда кислородом в основном зависит от скорости коронарного кровотока и концентрации кислорода в коронарном русле. Снабжение миокарда кислородом может увеличиваться за счет повышения напряжения кислорода в венечных артериях. Оно может увеличиваться также за счет рефлекторного увеличения частоты сердечных сокращений при повышений потребности миокарда в кислороде. Поскольку у больных ИБС повышение уровня коронарного кровотока ограничено высоким сопротивлением венечных сосудов, снабжение кислородом во время нагрузки происходит преимущественно за счет увеличения ритма сердца. Поэтому потребление кислорода за один сердечный удар может служить критерием достаточности коронарного и (или) мышечного резерва. В связи с этим оценивается кислородный пульс — производный показатель, зависящий от потребления кислорода в покое (во время нагрузки) и числа сердечных сокращений.
Прирост потребления кислорода на 1 кг массы тела при нагрузке относительно состояния покоя определяется, помимо других факторов, объемом выполняемой работы. В этом отношении больные первой группы, выполнившие наибольший объем работы, демонстрировали наибольший прирост потребления кислорода. Однако надо учесть, что у обследуемых всех групп потребление кислорода во время нагрузки статистически достоверно отличалось от потребления его в покое. Следовательно, резервные возможности были использованы широко и тем не менее потребление кислорода на 1 кг массы тела у больных 3-й группы оказалось значительно меньшим, чем у больных 1-й и 2-й групп. Это может быть расценено как отражение функциональной недостаточности мышцы сердца или (и) коронарного резерва.
Потребление кислорода на 1 кгм работы считается объективным критерием физической работоспособности, учитывающим мощность выполняемой нагрузки. Наибольшее потребление кислорода на 1 кгм работы наблюдалось у больных с низкой толерантностью к нагрузкам (4,86±0,60 мл кислорода на 1 кгм работы), что было достоверно больше, чем у больных 1-й и 2-й групп. У обследуемых 2-й группы потребление кислорода на 1 кгм работы было выше, чем у больных 1-й группы, несмотря на то, что последние выполняли нагрузки значительно большей мощности.
Мы исследовали физическую работоспособность при положении обследуемого полулежа на специальном столе. Нагрузка выполнялась на велоэргометре «Элема» (Швеция). Индивидуальная переносимость нагрузки определялась предварительно за 1—2 дня до спироэргографического исследования.
Продолжительность выполнения нагрузки на каждой мощности была не менее 5 мин.
Результаты нзаших исследований показали, что потребление кислорода на 1 кг массы тела в покое у боМШЩ выполнявших различны объем нагрузки, было в условиях эргометрической напрузчш, независимо от мощности работы, потребление кислорода на 1 кг массы тела увеличивалось во всех анализируемых группах, что соответствует данным литературы [Крол В. А., 1974; Konig К. et al., 1971]. Однако степень увеличения была разная: наибольшая (240%) у больных с высокой толерантностью к физической нагрузке дв наименьшая (90%) у больных с низкой толерантностью к нагрузкам. В статистически-вариационном ряду прирост кислорода на 1 кг массы тела во время нагрузки у больных анализируемых групп был статистически достоверным. В процентном выражении прирост потребления кислорода на 1 кг массы тела в условиях нагрузки у больных 2-й группы был на 47%, а у больных третьей группы — на 70% меньше, чем у больных 1-й группы.
У здоровых людей и спортсменов эта оценка производится на уровне максимальных нагрузок, у больных — на уровне индивидуально переносимых субмаксимальных или пороговых нагрузок. В нашей стране для спироэргометрического исследования широко используется аппарат «Спиролит». Метод спироэргометрии правильнее называть сюгроэргосрафией, поскольку эта методика позволяет регистрировать на бумаге потребление кислорода и выделение углекислоты в процессе мышечной работы.
При анализе спироэргографической кривой производят качественную и количественную оценку. Качественная оценка включает анализ высоты подъема кривой, быстроты достижения плато на уровне максимального потребления кислорода, характера возврата кривой к исходному уровню в восстановительном шериоде. Количественная оценка состоит из определения следующих показателей: 1) суммы полупериодов адаптации и восстановления в секундах; 2) коэффициента восстановления (частное отдыха) — отношение прироста потребления кислорода во шремя работы к кислородному долгу в восстановительном периоде, что отражает способность организма к ликвидации кисло-родного долга; 3) кислородного пульса покоя и нагрузки, т. е. количества кислорода, доставляемого тканями при каждом сердечном сокращении, что дает представление о величине ударного выброса и может служить критерием эффективности производимой физической работы; 4) потребления кислорода на 1 кгм работы — показатель экономичности работы или адекватности затраченных усилий относительно мощности нагрузки; 5) потребления кислорода на 1 кг массы тела в покое и в условиях нагрузки субмаксимальной мощности.
Физическая работоспособность и миокард резерв. Сократимость мышцы повышается при физической нагрузке, а у людей с интактным миокардом повышение сократимости пропорционально увеличению мощности нагрузки. У больных ИБC сократительная функция миокарда в условиях нагрузки зависит не только от ее мощности, но и от тяжести заболевания. Пока коронарный кровоток адекватен потребности миокарда в кислороде, показатели сократимости зависят только от мощности нагрузки. Неадекватное снабжение миокарда кислородом приводит к понижению его сократительной функции, что выражается в изменении гемодинамических. параметров, биохимических показателей энергетического обмена и снижении физической работоспособности.
Интегральным показателем, отражающим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы во время нагрузки, может служить уровень потребления кислорода, достигаемый при максимальной по напряженности мышечной работе [Комаров «Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978].
В последние годы для оценки физической работоспособности широко применяют спироэргометрию для исследования газообмена в условиях нагрузок максимальной и (или) субмаксимальной мощности. Метод основан на изучении адаптационных реакций организма при переходе от состояния покоя к состоянию нагрузки и скорости репаративных процессов при переходе от состояния нагрузки к состоянию покоя по качественному и количественному анализу кривой потребления кислорода и выделения углекислоты.
Поскольку вовлечение левого предсердия в патогенетическую цепь является отражением недостаточности миокарда левого желудочка, можно предположить, что степень сужения коронарного артериального русла является одним из определенных критериев в развитии сердечной недостаточности. Однако исследования показали, что сократительная функция миокарда правого желудочка и правого предсердия не зависит от степени стеноза главных коронарных артерий. Статистически достоверные отличия показателей сократимости миокарда левого предсердия отмечались только у больных с IV степенью сужения. Таким образом, абсолютной зависимости между сужением коронарных сосудов и изменением показателей сократимости; миокарда не наблюдается, но худшие параметры контрактиль-ности левых отделов сердца имели место у больных с окклюзией одного из главных стволов коронарной системы.
При индивидуальном анализе с учетом клинической картины заболевания мы смогли отметить, что независимо от числа пораженных артерий и степени сужения их просвета показатели инотропной и пропульсивной функций миокарда были лучше у тех больных, у которых не было стенокардии или были редкие ее приступы при коротком анамнезе болезни. При прочих равных условиях (число пораженных артерий и степень их сужения) показатели сократительности чаще были хуже у больных более старшего возраста.
Умеренная степень стеноза коронарных артерий не приводила к существенному изменению продолжительности изгнания крови в начальный отрезок аорты, но при IV степени сужения при окклюзии одной из главных артерий коронарного русла продолжительность периода выброса крови левым желудочком значительно уменьшалась (в среднем до 0,212 + 0,0004 с), что приводило к увеличению остаточного объема левого желудочка. Признаком ослабления пропульсивной функции миокарда у данной категории больных ИБС было уменьшение времени расслабления левого желудочка. При нарушении сократительной функции левого желудочка сердца в процесс закономерно вовлекалось левое предсердие. Анализ показателей контрактиль-ности миокарда левого предсердия в зависимости от сужения коронарных артерий выявил, что по мере увеличения степени стеноза сосудов прогрессивно увеличивается продолжительность периода напряжения миокарда предсердия. Этот показатель у больных с IV степенью сужения коронарных артерий составлял в среднем 0,062 ±0,006 с, что достоверно отличается от продолжительности периода напряжения левого предсердия у больных с умеренной степенью стеноза одной из главных артерий коронарного русла (0,056±0,005 с). Систола левого предсердия, наоборот, укорачивалась по мере увеличения степени сужения, а показатель пассивного опорожнения левого предсердия, отражающий начальную недостаточность миокарда этой камеры сердца, увеличивался по мере нарастания сужения сосудов и у больных с окклюзией одного из–стволов коронарного» русла составлял 1,38±0,46.
Анализ наших данных показал, что лишь у больных с поражением не менее трех главных артерий коронарной системы происходит закономерное и достоверное снижение насосной функции миокарда. При поражении одной или двух коронарных артерий такой закономерности нет. Таким образом, абсолютной зависимости между числом пораженных атеросклерозом главных артерий коронарного русла и состоянием сократительной функции миокарда не отмечено, так же как нет абсолютного параллелизма между числом перенесенных инфарктов миокарда и количеством пораженных коронарных артерий.
Сопоставление полученных показателей позволило установить зависимость между степенью сужения коронарных артерий и степенью нарушения сократительного процесса миокарда левого желудочка.
Так, при I степени сужения коронарных артерий продолжительность периода напряжения левого желудочка составляла в «среднем 0,136—0,0004 с, а при IV степени сужения 0,145— 0,0003 с. В вариационно-статистическом ряду отличия были в „высокой степени достоверны.
Сопоставление показателей сократимости правых и левых отделов сердца с данными коронарографического обследования» больных ИБС позволило установить, что у больных с нормальной проходимостью крупных артерий коронарной системы имеются лучшие показатели сократимости относительно тех же данних у больных с коронарным атеросклерозом той или иной степени. При поражении одной главной ветви коронарного русла изменения касаются только структуры сокращения левого» желудочка. У таких больных не отмечается нарушения кардиохронометрии сократительного процесса левого предсердия и правых отделов сердца [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978].
Худшие показатели сократительной функции миокарда отмечены при поражении 3—4 главных артерий коронарной системы. У таких больных нарушение сократительного процесса миокарда левого желудочка сочетается с гиперфункцией левого предсердия, берущего на себя компенсаторную функцию при ослаблении инотропной и насосной функции миокарда левого желудочка. В этой же группе больных наблюдались изменения сократимости правых отделов сердца. Был удлинен период напряжения укорочен период расслабления правого желудочка, увеличилась также продолжительность фазы напряжения и систолы правого предсердия, что свидетельствовало о включении в компенсаторный процесс не только левого предсердия, но и правых камер сердца [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1977].
